作为二尖瓣介入治疗国际前沿技术，经导管二尖瓣钳夹术MitraClip是目前临床应用最广泛的二尖瓣反流介入治疗技术之一。据悉，MitraClip将很快在国内开展临床研究。人口老龄化的发展无疑将MitraClip推向了未来5-10年的热点话题。2019五洲会瓣膜房颤论坛，在该方面具有丰富临床经验的林逸贤教授就MitraClip的发展及应用展开了精彩的专题讲座。

▲ 林逸贤教授精彩演讲

 

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从发病机制来看，

MitraClip如何发挥作用

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从发病机制上来讲，二尖瓣瓣叶关闭不全或脱垂导致左室收缩时血液反流进入左房，进而引起左室前负荷增大，导致或加重心衰症状。同时，这样一来又会导致二尖瓣瓣环扩大加重反流程度，形成恶性循环。从病因上来看，二尖瓣反流（MR）可分为原发性和功能性两大类，前者欧美以退行性病变居多，我国过去以风湿性病变居多，近年来则有向欧美看齐的趋势。

针对二尖瓣反流的发病机制，其治疗策略可分为瓣环成形、缘对缘修复（edge to edge）、瓣叶切除、腱索成形和左室成形。经导管二尖瓣钳夹术MitraClip原理非常简单，股静脉途径入路，在超声的引导下经房间隔将MitraClip送到合适的位置，将关闭不全的瓣膜夹合起来。2013年和2019年美国FDA分别批准了MitraClip在高危退行性MR和功能性MR中的应用。目前，MitraClip已经成为了世界范围内有显著症状的高龄MR患者的标准治疗手段。

 

伴随着MitraClip漫长的临床研究历程， MitraClip在全球临床应用超过80,000例

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EVERST II研究，

奠定MitraClip临床应用基础

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10余年前，EVEREST II研究横空出世，为MitraClip的临床应用奠定了基础。该研究为头对头研究，入选患者严格，以退行性或功能性、非风湿性A2/P2区域MR的患者为研究对象，其中大部分为二尖瓣脱垂患者，这类患者内外科治疗均可，旨在对比MitraClip与外科手术的效果。5年随访结果显示，两组患者死亡率并无显著差异，但MitraClip组再次外科手术率却显著高于外科治疗组。

 

这样的结果是否能说明MitraClip效果不佳呢？其实不然，进一步分析发现，MitraClip组相当一部分患者再次手术发生于术后半年内，这说明，其实相当一部分选择MitraClip患者在首次手术时并没有达到很好的修复效果，这样一来直接导致了再次手术率的增加。而对于那些MitraClip手术效果满意的患者，其实再次手术率并非如此。

因此，我们认为，MitraClip仍是可以减少MR严重程度，改善左室功能和心功能，为MR患者带来与外科手术相当的临床获益。

 

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GRASP研究，

MitraClip走上挑战复杂病变之路

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EVEREST II研究证实了MitraClip的临床效果，但其患者是具有高度选择性的。随着经验的积累，一些介入医师开始挑战MitraClip在更为高危或复杂的患者中的应用。GRASP研究根据患者是否满足EVEREST II研究的纳入标准，将其分为EVEREST ON组和EVEREST OFF组，评价MitraClip的临床效果。

分析患者特征我们可以发现，EVEREST OFF组病情较重，体现在LVEF值更低、左室更大、严重反流也更多。

MitraClip装置本身近年来也经历了几番革新，对于这种更为复杂的患者，我们可以植入多个夹子以达到最好的修复效果，使更多的患者免于开胸手术之苦。

（90岁患者，外科治疗后仍残留严重二尖瓣反流，经MitraClip治疗后症状缓解）

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COAPT研究，

MitraClip同样适用于功能性MR

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至于功能性MR，这类患者往往合并较多的心脏基础疾病，外科手术风险高，一项纳入9个研究的荟萃分析显示，对于需要搭桥手术的MR患者，在搭桥手术时同时行二尖瓣修复并未降低死亡率。指南在这方面也没有过多的给予积极的推荐。MitraClip的出现为这类患者带来了新希望。

提起MitraClip在功能性MR中的应用，就不得不提起设计相似、结果却迥异的Mitra-FR研究和COAPT研究。原因为何？仔细分析发现，Mitra-FR研究药物治疗组患者仅仅是基于医生经验调整用药，而COAPT研究则严格给予基于指南的药物治疗（GDMT），接受MitraClip治疗的患者均为药物治疗无效的高危患者。因此不难理解，COAPT研究为何会得出更为积极的研究结果。近期TCT 2019也公布了COAPT研究的3年随访结果。COAPT也不负所望为我们带来了期望的结果——无论是早期即接受MitraClip治疗还是药物治疗后心衰加重、挽救性植入MitraClip，均可带来获益。

最初，对于MR患者来说，外科手术是唯一治疗方法。经过近年来介入器械的不断发展，经导管介入治疗二尖瓣反流已经成为了中危患者的标准治疗手段，对于那些解剖结构不适合介入治疗的患者，我们考虑外科治疗。经导管二尖瓣修复器械领域也是百花齐放，MitraClip无疑是这百花丛中最受关注的那一支，其安全性及有效性已经得到充分证实，甚至可以将其称为外科手术4.0版本。

未来，在二尖瓣治疗领域，我们也需要介入医师、外科医师、影像医师更好地开展团队协作，才能更好地治疗患者。